船舶管理的基本目的，简化来说就是在管理的系统内，利用管理公司及管理者的经验和资源确保船舶安全、高效的运营。在这里一切管理的基础就是“安全”，没有“安全”，“高效”也就无从谈起。而在船舶管理中针对“安全”的首要任务就是杜绝船舶重大及灾难性事故。
 

一、关于《崩溃》的介绍

该书阐述了一个现象：由于系统复杂性和耦合性的增加，灾难性失败不仅没有减少，反而随着科技的发展变得更多。预防灾难性失败，总的方向是降低系统的复杂性和耦合性。

本书的两位作者，一位是克利尔菲尔德。他曾经是一名衍生品交易员，亲眼见证了华尔街大投行雷曼兄弟的倒闭和全球股市的崩溃，于是创办了一家管理咨询公司来研究“如何避免灾难性失败”这一问题。另一位作者蒂尔奇克，是多伦多大学的副教授，他开设的一门课程叫作“组织中的灾难性失败”，被联合国称为商学院灾害风险管理领域的最佳课程。

二、灾难性失败的定义和分析

灾难性失败，顾名思义就是后果非常严重、影响特别大的失败结果。在航海中就有很多这种重大及灾难性事故的案例。很多案例都有几个共同的特点：一个是结果很严重；另一个是引起这些严重后果的都是一个个小问题，如果能解决这些小问题，灾难性失败是可以避免的。

灾难性失败，都是由一个个不起眼的小错误，像滚雪球一样叠加而成的，在很短的时间内就能导致系统的崩溃；而且，随着社会的进步，灾难性失败反而变得更多。作者提出一个结论：我们正在遭遇“进步的悖论”：即科技的发展，为我们提供前所未有的发展动力，但同时，也让微小的错误或者事故的破坏力变大，所以，灾难性失败发生的可能性也更大。

三、海事事故案例

某轮航行于印度东岸沿岸，由于二副独立值班且白天休息及睡眠不足，在凌晨0-4时值班时关闭了BNWAS系统在引水椅上打盹。当遇到一直航船时，该轮作为让路船，二副一直没有发现和标绘该船，也未听到该船通过VHF的呼叫，直至在对方莫尔斯灯的照射下才发现来船，但此时紧迫局面已经形成。二副立即到操舵位置，准备由自动舵转换成手操舵进行避让时舵机转换失灵，无法进行手操舵。此时，二副由于过于紧张来不及呼叫船长到驾驶台，也没有利用良好的船艺采取其他有效措施，使得该轮撞到对方船中，导致被撞船因货舱大量进水而沉没。

这是一起典型的“正常事故”，它不是由外部不可抗力因素造成的，而是技术故障和人员操作错误共同造成的。由此可知，决定灾难性失败发生的主要因素有两个：一个是系统的复杂性，另一个是系统的耦合性。

四、对系统内事故发生原因的分析

就系统复杂性层面而言，造成灾难性失败的，是组成系统的各部分本身。系统的复杂性越大，灾难性失败的可能性就越大。简单系统是线性的，像是一条装配流水线，哪里出错一目了然。但是，复杂系统是非线性的，像是一张网，系统的各个部分会以隐藏的、意想不到的方式相互作用，一个电器元件的失灵使舵机不能转换而直接导致了船舶操纵不当造成的碰撞危险。更糟糕的是，复杂系统还有一个特点，是需要依靠间接指标来评估大多数情况。比如这次碰撞事故，我们就没法直接完全还原碰撞事故现场，只能通过VDR中相关设备的技术指标和VHF及船员交流的记录拼凑出碰撞事故的可能情况。

另一个因素是系统的耦合性。耦合性是工程学的一个术语，用来描述系统各部分之间连接的紧密程度。系统的耦合性越大，灾难性失败的可能性越大。因为耦合性很大时，各部分之间几乎没有缓冲，犯错的余地非常小，某一部分的问题很容易影响其他部分，灾难性失败也就会相当频繁。如船上不合理的工作时间安排，直接造成了值班人员不足和疲劳驾驶，这将直接增加船舶碰撞危险的可能性。

当复杂性和耦合性结合起来，就会产生叠加效果，会更快地给系统带来危险。这种复杂性和耦合性，存在于几乎所有的地方。

五、如何在系统内避免灾难性失败的发生

我们要做的，是认清和接受现实，了解如何管理更复杂、更紧密耦合的系统。《崩溃》一书中共给出七条建议，分别是设计更透明和松散耦合的系统、使用结构化决策工具、认真对待警示信号、鼓励怀疑、建立多元化的团队、向局外人学习，以及换个角度更有效地管理危机。这些建议总的方向是降低系统的复杂性和耦合性。

就认真对待警示信号而言，首先需要设计更透明和松散耦合的系统，也就是简化系统。比如在上述碰撞案例中，船长判断二副是否正常值班，依靠的是BNWAS，也就是驾驶台值班报警系统。该系统旨在防范驾驶台人员疏于值班，在一定时间内驾驶台设备没有被操作，或没有人员移动值班的情况下会自动报警。但二副在船长没有妥善保管钥匙或知道系统密码的情况下，可以将系统关闭，这样反而增大可疏于值班的可能性。所以，在驾驶台值班管理中，公司应当要求船长使用更透明和松散耦合的监控，从多方位更直观地监控驾驶台值班状况。比如安排足够的值班人员令其互相监督对方的值班状态，不定期亲自抽查驾驶台人员的值班状态。在平时的培训和案例讲解中提高驾驶人员对值班的重视程度和自身的职业操守，而不是单纯依靠报警系统来确保驾驶人员保持正常的值班状态。

就使用结构化决策工具结而言，事先设定标准在导入航运管理中，有很大积极意义。以该碰撞事故为例，船上应当拥有一套标准化程序，来评估驾驶台接班人员是否可以保证良好的工作状态。通常体系中要求对值班人员进行酒精测试，以确保值班人员在上岗时大脑不受酒精的影响。但这远远不够，应有一个综合的评估标准，除了酒精测试，评估同样需要考虑接班人员的睡眠休息状况，身体健康状况以及精神的稳定状况。另外，船上还应当设有标准的交接班程序，包括当前航行水域和通航状态、航行设备及助航仪器的使用状况以及其他相关注意事项等。在完成这套标准的交接程序时，二副就可以第一时间发现舵机的转换故障，可适当采取调整航线、降速等合理手段，确保拥有充足时间进行修理，也可避免因设备故障导致的船舶失控而发生碰撞。

就管理危机而言，必要时需跳出线性思维，用系统的思维，不仅仅关注危机本身，而是要看到全局，防止危机变得更大。目前船员在航海院校的学习，无论是航海基础知识、设备操作还是避碰等，都是正确的操作方法和程序，如何有效的避免危机。但由于学生对船舶实际环境和工作并不熟悉，在真正面对危机时，仍然不知道如何处理危机或在危机发生时有效地控制风险和减少损失。因此，管理公司应对上船工作的干部船员进行危机管理的培训，此时的干部船员基本已经熟悉了船上的环境和工作，完全可以根据培训结合实际情况对危机进行初步和合理的判断，在危机发生时尽量保证人员安全和环境安全的底线。就该案例而言，当二副发现舵机转换失败后，来不及通知船长处理，应第一时间判断出由于自动舵操纵船舶的范围有限，碰撞已无法避免。此时应当利用主机紧急操作系统，尽量降速减小碰撞力度，同时利用自动舵有限的操纵能力调整船舶的碰撞角度，尽量避免船舶横向面积的碰撞造成大量进水造成沉没，也要在碰撞时尽量避免碰撞油舱的位置造成环境污染。当然现场的判断和操作需要执行人员强大的心理素质和业务技能，但充分的危机管理培训起码可以让干部船员具备这样的意识，从而有主观避免危机扩大化的行动。这就是换一个角度，用系统思维跳出危机来管理危机，从而更有效的降低危机风险甚至避免危机。

六、总结

综上观点，最关键的还是要提高船舶管理者对于事故防范和风险控制的敏感性以及对于体系内降低风险措施的执行力，在实际的船舶管理中加以应用，对在船工作的船员进行有效的培训，从而有效的降低船舶出现重大及灾难性事故的风险。

注：

本文为洲际船务集团在航运界网的专栏，作者为洲际船舶管理有限公司资深海务主管、远洋船长袁辉。转载请获取作者与航运界网的共同授权。